Terapia di attacco durante durante la crisi 

Non ci dilungheremo in questa parte in quanto di pertinenza strettamente veterinaria. Troverete dettagli nelle linee Guida dell'università di Bologna. Qui basterà dire che non  appena prelevato il campione ematico necessario per rilevare la cortisolemia post-stimolazione con ACTH, si DEVE intraprendere la terapia glucocorticoidea e mineralcorticoidea. È di grande importanza tenere presente che le dosi di corticosteroidi generalmente raccomandate devono essere da 3 a 10 volte superiori rispetto a quelle fisiologiche che andranno somministrate nel mantenimento. Ill veterianario introdurrà gli ormoni mancanti per EV fino a quando non sia possibile passare all'integrazione di glucocorticoidi per via orale.

La terapia con mineralcorticoidi si rende necessaria per mantenere l'equilibrio elettrolitico dell'organismo. Per questa ragione i cani con Addison Atipico (cioè che avevano elettroliti normali prima della somministrazione dei lfuidi) non ne hanno bisogno. L'integrazione va presa in considerazione in pazienti in shock non responsivi alla fluidoterapia anche prima di avere confermato la diagnosi. 

Terapia di mantenimento: Mineralcorticoidi e glucoriticoidi

I MINERALCORTICOIDI

1) LO ZYCORTAL:

Il farmaco di prima scelta per la supplementazione mineralcorticoidea è il desossicorticosterone pivalato (DOCP). Il nome commerciale è Zycortal (prodotto dalla Dechra). Come seconda scelta, è possibile utilizzare il fludrocortisone acetato (Florinef).

I soggetti che presentano elettroliti normali al momento della diagnosi (ATIPICI) non richiedono la supplementazione mineralcorticoidea ma devono essere sottoposti a un monitoraggio seriale degli elettroliti per controllare l'eventuale sviluppo di alterazioni elettrolitiche e la necessità dell'integrazione mineralcorticoidea.

Lo Zycortal contiene un ormone mineralcorticoide puro che, diversamente dagli altri mineralcorticoidi, ha un'attività glucocorticoidea molto limitata, è il farmaco di scelta per la terapia del Morbo di Addison nel cane. Si presenta in flaconi da 4 ml in sospensione microcristallina da somministrare per via sottocutanea, efficace dopo poche ore dall'inoculazione ed avente lunga durata di azione (circa 25-30 giorni). Fino a poco tempo fa questo farmaco non era reperibile in Italia ed era necessario importarlo dall'estero. Tale farmaco è attualmente l'unico mineralocorticoide registrato per il trattamento del Morbo di Addison nel cane.

Durata del ciclo dello Zycortal:

È possibile che molti soggetti risultino ben controllati anche con un intervallo di somministrazione leggermente maggiore rispetto ai 25-30 giorni raccomandati. Nonostante ciò, non essendoci, ad oggi, studi pubblicati a questo proposito sullo Zycortal, la raccomandazione è di non eccedere i 30 giorni di tempo tra una somministrazione e l'altra abbassando progressivamente il dosaggio fino al livello in cui il cane a 4 settimane il cane ha gli elettroliti in equilibrio (metà del range) ed è quindi pronto per una nuova puntura. Si tratta di un intervallo di tempo che permette di ridurre il costo del farmaco ed è facile da ricordare sia per il proprietario che per il veterinario. 

È importante monitorare il cane che intraprende una terapia a base di DOCP eseguendo la prima valutazione degli elettroliti a 10-15 giorni e la seconda a 25-30 giorni dalla somministrazione del farmaco per i primi 1-2 mesi, fino al raggiungimento del dosaggio e dell'intervallo di somministrazione corretti. Il controllo a 10-15 giorni (picco di attività del farmaco) ha la finalità di valutare se sono necessari adeguamenti del dosaggio, mentre il controllo a 25-30 giorni serve a modificare l'intervallo di somministrazione. È opinione degli autori che nel monitoraggio terapeutico, piuttosto di utilizzare il rapporto Na/K, sia meglio valutare singolarmente le concentrazioni dei due elettroliti.

Molti cani richiedono un dosaggio più basso rispetto alla dose di partenza raccomandata (Kintzer e Peterson, 1997; Bates et al, 2013, Sieber-Ruckshul et al, 2018) (Figura 2).

Una volta individuata la posologia ad hoc per il singolo soggetto, si può istruire il proprietario a somministrare egli stesso il farmaco (risospensione del farmaco, aspirazione e inoculazione), ma sono comunque consigliati controlli semestrali in quanto la richiesta dell'organismo potrebbe modificarsi nel tempo (anche in funzione a variazioni del peso corporeo). 

I cani trattati con DOCP possono sviluppare poliuria/polidipsia, che si accentua ancora di più nella settimana subito successiva alla somministrazione. Ciò può verificarsi conseguentemente ad una eccessiva supplementazione con glucocorticoidi o perché il dosaggio di DOCP è maggiore rispetto al fabbisogno. In questo caso è opportuno prima provare a ridurre l'integrazione glucocorticoidea e in secondo luogo ridurre la dose di DOCP fino a quando la poliuria/polidipsia non sia risolta.

2) IL FLUDROCORTISONE ACETATO (nome commerciale Florinef) 

è un mineralcorticoide sintetico che, a differenza del DOCP, possiede anche una attività glucocorticoidea intrinseca. Rispetto al DOCP ha una efficacia inferiore nel controllo degli elettroliti (Baumstark et al, 2014). Il Florinef, disponibile sotto forma di compresse da 0,1 mg, non è presente in commercio in Italia; è però presente nella Repubblica di San Marino e in Svizzera e in Vaticano. Il dosaggio iniziale è di 0,015-0,020 mg/kg/giorno (0,02 mg/kg), somministrato in dose singola o diviso in due somministrazioni giornaliere Anche in questo caso, come per il DOCP, l'efficacia terapeutica viene valutata sulla base della concentrazione elettrolitica. Modifiche di dosaggio di 0,05-0,1 mg/giorno devono essere effettuate sulla base della presenza di alterazioni elettrolitiche. Gli elettroliti devono essere controllati, inizialmente, ogni settimana fino alla stabilizzazione all'interno dei range di riferimento. Una volta normalizzati gli elettroliti vanno monitorati mensilmente per i primi 3-6 mesi e successivamente ogni 3-6 mesi. In molti cani in terapia con fludrocortisone, il dosaggio giornaliero del farmaco richiesto per mantenere gli elettroliti nei range aumenta nei primi 6-12 mesi fino a una dose pari a 0,02-0,03 mg/kg/giorno. Il principale svantaggio di questo farmaco è conseguente alla sua attività glucocorticoidea. Può quindi succedere, e purtroppo non così infrequentemente, che con il dosaggio necessario per ottenere un normale equilibrio elettrolitico si manifestino sintomi dovuti ad un eccesso di glucocorticoidi (poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso). In questi casi è necessario sospendere eventuali glucocorticoidi aggiuntivi (che di norma non andrebbero dati con il Florinef) e, se la sintomatologia non regredisce, è opportuno sostituire il fludrocortisone con il DOCP, dotato di soli effetti mineralcorticoidei.  

Il fludrocortisone acetato può, inoltre, essere molto costoso, soprattutto in cani di grossa taglia; per questo motivo il DOCP può essere la scelta migliore anche in termini economici. 

I GLUCORTICOIDI

Il farmaco di scelta per la supplementazione della componente glucocorticoidea è il PREDNISOLONE.  (n.b. Anche il Prednisone ha pari efficacia (Deltacortene) ma per il fegato risulta più assimilabile il prednisolone). In Italia è disponibile solo in pasticche da 5 mg e per i cani di taglia piccola questo dosaggio, anche frazionato, è eccessivo. E' possibile acquistare pasticche da 1 mg on line in Gemania, Svizzera e Vaticano 

I cani ATIPICI RICHIEDONO SOLTANTO SUPPLEMENTAZIONE GLUCORTIDEA E MONITORAGGIO PER COGLIERE IN TEMPO UN EVENTUALE TRANSIZIONE.

I cani trattati con fludrocortisone, solamente in rari casi richiedono una terapia glucocorticoide aggiuntiva; quest'ultima è invece sempre necessaria quando la fonte di mineralcorticoidi è rappresentata dal DOCP. 

Il dosaggio fisiologico richiesto di prednisolone è di 0,1-0,25 mg/kg/giorno anche in alcuni casi è sufficiente una dose di 0,05 mg/kg/giorno. In seguito alla diagnosi solitamente il paziente è dimesso con un dosaggio maggiore, pari a 0,5-1 mg/kg/giorno che dovrà essere diminuito nelle settimane successive. Le modificazioni dei dosaggi devono essere fatte sulla base dei segni clinici (vomito, diarrea, anoressia) e degli effetti collaterali (poliuria, polidipsia, polifagia e affanno).

Durante eventi stressanti quali chirurgie, traumi, malattie o episodi particolarmente agitanti/eccitanti per l'animale (fuochi d'artificio, temporali) è consigliato aumentare il dosaggio glucocorticoideo giornaliero anche di 2 o più volte per evitare di incorrere in una crisi addisoniana. Tutti i proprietari, infatti, devono essere consapevoli che qualsiasi fonte di stress pone a rischio l'animale.o pi